オンライン予約フォーム

こちらのフォームよりオンライン予約ができます。フォーム送信後、当院(キヨタメディカルサロン/清田整形外科医院)よりお電話にて予約確認のご連絡を差し上げます。そのご連絡をもちまして正式な診療の受付とさせていただきます。お電話番号はお間違えのないようご入力下さい。

ご希望日時にすでにお約束の患者様がいらっしゃる場合は、変更の確認をさせていただきますので、予めご了承ください。

下記フォームはカウンセリングご希望の方もご利用も可能です。

フォームご利用目的必須

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第二希望
第三希望

受診内容

自由項目欄

ご予約の方、カウンセリング希望の方で診察に際しての症状やご要望などありましたらご記入ください。

当院での「個人情報」といわれるものには、問診票、診察録、検査記録、X線写真、処方箋、紹介状、メール等があります。当院は、そのような「個人情報」を守り、安心して治療が受けられるように努めます。

利用・取得について

個人情報の利用目的は、院内に掲示してあります。

個人情報は、利用目的の達成に必要な範囲を超えて取り扱いません。また、利用目的が変更した時はお知らせ致します。

個人情報は不適切な手段により取得しません。

適正・安全管理について

個人データは利用目的の達成に必要な範囲で、正確かつ最新の内容に保ちます。

個人データは、漏えいや盗難などから防止するよう管理し、スタッフや委託先へも監督します。

第三者への提供について

第三者である民間保険会社、職場、学校などからの照合のため個人データを提供するときは、あらかじめご本人の同意を得ます。

患者さんへ適切な医療を提供するために、第三者である他の医療機関との連携や他の医師へ意見を求めるときは、ご本人にお知らせしないで個人データを提供するときもあります。その内容をお聞きになりたい方は、お申し出ください。

ご本人からのご要望について

保有する個人データを求められたときは、原則としてその開示、訂正、利用停止などに応じます。

個人情報の取扱いについてのご相談、さらに詳しく知りたい方は、受付にお申し出ください。

Googleアナリティクスを用いた属性情報等の使用について

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